Date: 2013-02-26

Club français du Saint-bernard et du dogue du Tibet
Affilié à la S.C.C. agréée par le Ministère de l’Agriculture
Siège social 3, place de l’église 02400 Epaux-Bézu

DEMANDE D’ADHESION

RENOUVELLEMENT D’ADHESION

(À REMPLIR EN MAJUSCULES)

Nom 1 : Prénom :
Nom 2 : Prénom :
(pour cotisation ménage)
Adresse :
Code Postal : Ville : Pays :
Téléphone : E mail :
Profession (facultatif) : Nationalité (facultatif) :
Parrain :

Cotisation

Membre actif:………..40 €
Membre bienfaiteur:..………80 €

Couple:…………………..52 €
Couple bienfaiteur…...104 €

Espèces
Chèques bancaire à l’ordre du CFSBDT

Mandat à l’ordre de Mr Berle
Virement international à l’ordre du CFSBDT
identifiant-BIC-(adresse swift): CRLYFRPP
IBAN: FR77 3000 2010 7 400 0007 9101

Date :………………..

Signature
signature

Avez-vous un saint-bernard... oui
Avez vous un dogue du Tibet ...oui

Nom du chien : Affixe : LOF :
Puce n° (ou tatouage) : Né(e)le : Producteur :
Adresse :
Code postal : Ville : Pays :
Pourquoi avez-vous choisi cette race ? :

Non
Non

Poil long
Couleur
Cou

Poil court
Cou

A adresser au trésorier adjoint :
M. Pierre BERLE
21 rue Georges Clémenceau - 82370 REYNIES
page Web Saint-bernard: www.saint-bernard.asso.fr
Page Web Dogue du Tibet: www.doguedutibet.org
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